AL DIRIGENTE
Ufficio Scolastico Regionale
per le Marche
Ufficio V – Ambito territoriale
Ascoli Piceno-Fermo
Via D. Angelini, 22
63100 Ascoli Piceno

OGGETTO: Domanda ammissione Esame di Stato in qualità di candidato esterno - Anno Scolastico  2013/2014.

…...  sottoscritt ..............................................................................................................................................................
nat............a.............................................................................................................il......................................................
residente a .............................................................................via....................................................................................
n° ...............CAP..........................Tel..................................................cellulare.............................................................. Indirizzo e-mail  (obbligatorio per comunicazioni)……………………………………………..…………………….
in possesso del titolo di studio (specificare):
o	Diploma di Scuola Secondaria di I grado
o	Diploma di Maturità  .......................................................................................................................................
o	Laurea in ..........................................................................................................................................................
o	Idoneità alla classe............................................................................................................................................
o	Altro .................................................................................................................................................................
conseguito presso la Scuola /Istituto.......................................................................................................................
nell’anno scolastico ...........................................
C H I E D E
di essere ammesso, per l’anno scolastico 2013/2014,  a sostenere l’Esame di Stato conclusivo dei corsi di studio di istruzione secondaria superiore per l’indirizzo ......................................................................................................
possibilmente  presso uno dei seguenti  Istituti in ordine di preferenza:
1.	....................................................................................................................................................................
2.	....................................................................................................................................................................
3.	....................................................................................................................................................................
Dichiara di  aver studiato la (le) seguente (i) lingua (e)straniera (e) ......................................................................
Dichiara inoltre di non aver presentato analoga domanda presso altro Ufficio Scolastico Regionale.
Allega alla presente:
-	ricevuta di versamento su c/c postale n° 1016 intestato all’Agenzia delle Entrate – Tasse scolastiche, di 
€ 12,09 ;
-	copia dei titoli di studio /pagelle o autocertificazione sostitutiva  ai sensi del D.P.R.445/2000;
-	dichiarazioni di tirocinio, di pratica d’agenzia, di formazione professionale e/o lavorativa (qualora necessarie in relazione all’indirizzo d’esame prescelto);
-	programmi di eventuali studi precedenti;
-	altro:.................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
		Luogo e data							Firma del richiedente
.............................................					..........................................................